Falsche Abrechnungen: AOK Spürnasen holen Geld zurück

Ende April kam der große Skandal an die Öffentlichkeit. In einer groß angelegten Razzia wurden in Dresden und Heidenau 14 Objekte – darunter mehrere Physiotherapie-Räume und eine Arztpraxis durchsucht. Vorwurf Abrechnungsbetrug.

So hat ein Arzt aus Dresden jahrelang Rezepte für physiotherapeutische Behandlungen ausgestellt, ohne Kenntnis seiner Patienten. Diese sogenannten Luftrezepte rechneten dann verschiedene Physiotherapiepraxen einfach ab. Die Leistungen dafür wurden nie erbracht.

Detektivischer Spürsinn

Nun hätte dieses Spiel endlos weitergehen können, wenn da nicht die Spezialisten für Fehlverhaltensbekämpfung der AOK PLUS ihren detektivischen Spürsinn bewiesen hätten. Mit ihrer Hilfe flog nämlich der ganze Betrug auf, die AOK PLUS stellte bereits 2014 Anzeige.

Betrug nicht an der Tagesordnung

Natürlich beschreibt dieses Beispiel nicht die Regel. Betrügereien sind längst nicht an der Tagesordnung. Nicht hinter jedem Fall von Verdacht auf Fehlverhalten steckt ein Betrug mit strafrechtlichem Hintergrund und nicht jeder Verdacht erhärtet sich. Das bestätigt auch der Jahresbericht zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der AOK PLUS.

Geld der Beitragszahler zurückholen

So haben in 256 Fällen die internen Ermittlungen bereits im Vorfeld ergeben, dass es sich nicht um ein Fehlverhalten im Gesundheitswesen handelt. Als begründet erwies sich der Verdacht in 41 Prozent aller Fälle. Meistens handelte es sich um nicht erbrachte Leistungen, um den Verdacht auf das Erschleichen von Sozialleistungen sowie um fehlende Qualifikationen oder Zulassungen. Daraus konnte die Gesundheitskasse mehr als 2,1 Millionen Euro durch die Arbeit der Spezialisten für Fehlverhaltensbekämpfung zurückerhalten.

Wichtiges Fazit für uns ist aber, dass die große Mehrzahl unserer Vertragspartner und Dienstleister im Gesundheitswesen hervorragende Arbeit leistet und ordnungsgemäß abrechnet. Dennoch ist die Tätigkeit des Referates sehr wichtig, denn sie wirkt auch präventiv.

von Dr. Stefan Knupfer, Vorstand AOK PLUS

Viele Tippgeber

Auf die Schliche kommt die AOK PLUS Abrechnungsbetrügern auf verschiedene Weise. Von den 832 Hinweisen kamen laut Bericht 468 aus den Fachbereichen der AOK PLUS, beispielsweise aus der Rechnungsprüfung oder der Zulassungsabteilung. Ebenso werden Patienten hin und wieder stutzig. 125 Verdachtsfälle wurden von Versicherten oder Angehörigen gemeldet und in 61 Fällen kamen die Hinweise von den Ermittlungsbehörden. Unzufriedene Praxismitarbeiter oder Ex-Ehepartner packen manchmal auch aus. So nutzten 51 Personen die Möglichkeit, sich anonym an die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle der AOK PLUS zu wenden.

Letztendlich wirft solch ein Verhalten der Versicherten ja doch ein schlechtes Bild auf alle Versicherten und das muss ja echt nicht sein. Es ist gut, dass man dem ganzen auch nachgeht. Hier geht es schließlich am Ende ja auch um sehr viel Geld.

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